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Cuestionario

Información

Fecha en la que usted dejo de trabajar por la lesión sufrida:
*Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Número de Teléfono:
Dirección:
*Dirección de Correo Electrónico:
Sexo:
Masculino  Femenino 
¿Cómo escucho acerca de nosotros?
Otro Abogado (Por favor escriba el nombre):

Información Acerca de su Caso

WCB Caso #:
Fecha de la Lesión:
¿Ha consultado a un abogado previamente con relación a este caso?
Sí  No 
Si su respuesta es afirmativa por favor escriba el nombre y la dirección del abogado:
Por favor escriba el nombre del seguro de compensación para trabajadores que lo protege, si lo sabe:
Por favor escriba el número de su caso si lo sabe:
Por favor escriba la dirección del seguro de compensación para trabajadores que lo protege:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Nombre del empleador:
Dirección del empleador:
Ciudad del empleador:
Estado del empleador:
Código Postal del empleador:
¿Qué titulo tiene en su trabajo?:
Salario bruto (antes de impuestos):
¿Pertenece a algún sindicato de trabajadores?
¿Cuántos días a la semana trabaja usted normalmente?
¿Recibió pago el día que sufrió la lesión?
Sí  No 
Le notificó usted a su empleador de la lesión que sufrió?
Sí  No 
¿Cómo?
por escrito  verbalmenteo  visualmente 
¿A quién le dijo de su lesión y cuál era el cargo que usted desempeñaba en su trabajo?
¿Tenia un segundo trabajo al momento de la lesión?
Sí  No 
¿Cuánto dinero ganaba a la semana?
$
Por favor escriba el nombre y la dirección del empleador:
Ciudad del segundo empleador:
Estado del segundo empleador:
Código Postal del segundo empleador:
Explique cómo ocurrió la lesión:
¿Qué partes de su cuerpo han sido lesionadas o afectadas?
Dirección y Condado en el que usted fue lesionado:
¿Regreso a trabajar?
Sí  No 
¿Cuándo?
¿Para el mismo Empleador?
Sí  No 
Si su respuesta es negativa, por favor escriba el nombre de su nuevo empleador:
Por favor proporcione la dirección de su nuevo empleador:
Ciudad de su nuevo empleador:
Estado de su nuevo empleador:
Código Postal de su nuevo empleador:
Por favor escriba el nombre y dirección de todos y cada uno de los doctores, quiroprácticos u hospitales que usted haya visitado por causa de esta lesión:
1
2
3

La información disponible en esta página de Internet no es asesoría legal y no está publicada con la intención de que sea un consejo legal. Usted debería consultar a un abogado para obtener una consulta individual acerca de su situación.

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